Jednym z warunków decydujących o uznaniu zdarzenia za wypadek przy pracy jest ustalenie wystąpienia przyczyny zewnętrznej. Niejednokrotnie nawet w sytuacjach pozornie mało skomplikowanych, wskazanie takiej przyczyny może sprawiać trudności, zwłaszcza początkującym adeptom służby bezpieczeństwa i higieny pracy. Wątpliwości w tym obszarze ujawniają się zazwyczaj nie na etapie zatwierdzania dokumentacji przez pracodawcę, choć bywa i tak, ale przede wszystkim po skierowaniu dokumentacji powypadkowej do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, na wniosek pracownika, ubiegającego się o świadczenia odszkodowawcze.

Aby nie dochodziło do niejednoznacznych interpretacji, warto zwrócić uwagę na kilka szczegółów. Otóż należy zadać sobie pytanie, dlaczego doszło do konkretnego wypadku, czyli jaka była jego przyczyna oraz w czym tkwił błąd lub kto go popełnił. Sytuacje, kiedy odpowiedzi na te pytania nie można udzielić występują niezwykle rzadko.

Trzeba wyraźnie podkreślić, że każdy wypadek jest spowodowany jedną przyczyną bezpośrednią – zewnętrzną  (tj. wydarzeniem powodującym uraz), do którego przyczynić się może szereg przyczyn pośrednich z zakresu techniki, organizacji pracy w zakładzie lub stanowisk pracy oraz czynnika ludzkiego. Najpełniej identyfikować te przyczyny pomaga systematyka TOL (technika, organizacja i czynnik ludzki), z tego powodu jest najbardziej przydatna w postępowaniu powypadkowym.

Jak wykazuje praktyka, wypadek jest skutkiem następujących po sobie  lub współwystępujących zdarzeń. Zasadnym jest, aby podział przyczyn wypadku rozpocząć od rozróżnienia przyczyny bezpośredniej – wywołującej obrażenia oraz przyczyn pośrednich, czyli tych, które wystąpiły wcześniej. Bezpośrednią przyczyną wypadku jest wyłącznie jedno wydarzenie powodujące uraz, przyczynami pośrednimi zaś mogą okazać się zdarzenia, które wywołały lub nie zapobiegły wystąpieniu przyczyny bezpośredniej.

W systematyce TOL przyjęto, że rozpoznawanie przyczyn wypadku powinno odbywać się  w następującej kolejności: przyczyny techniczne (T), organizacyjne (O), a na końcu ludzkie (L).  Bardzo istotne jest wskazanie bezpośredniej zewnętrznej przyczyny obrażeń, gdyż ona decyduje o zakwalifikowaniu zdarzenia jako wypadku  (jeśli pozostałe  trzy elementy definicji będą spełnione tj. nagłość zdarzenia, związek z pracą i uraz). Orzecznictwo Sądu Najwyższego opisuje przypadek, kiedy u poszkodowanego występowało schorzenie samoistne i doszło do nagłego pogorszenia stanu zdrowia, którego objawem był atak epilepsji, upadek i uderzenie głową o podłoże, skutkujące urazem. Ponieważ wydarzyło się to w czasie wykonywania zadań na rzecz pracodawcy, zdarzenie to uznane zostało za wypadek, gdyż występowała bezpośrednia przyczyna zewnętrzna – w tym przypadku było nim uderzenie głową o czynnik stanowiący element występujący w środowisku pracy.

Zespół powypadkowy, badając okoliczności wypadku, w p. 5 protokołu powypadkowego, powinien jednoznacznie wskazać przyczynę bezpośrednią oraz wszystkie przyczyny pośrednie. Przyczyna bezpośrednia to ta, bez której wystąpienia nie doszłoby do wypadku. Przykładem takim może być kontakt palca z ostrzem, uderzenie przez obiekt będący w ruchu, obciążenie fizyczne układu ruchu (również w granicach dopuszczalnych norm).  Przyczyny pośrednie, to te, które doprowadziły do urazu przy wystąpieniu przyczyny bezpośredniej. Przykładami takimi mogą być odpowiednio: brak osłony tarczy piły, brak lub niewłaściwe stosowanie środków ochrony indywidualnej, nieprzestrzeganie norm dopuszczanych obciążeń w transporcie towarów i wiele innych.

Bardzo często zespoły powypadkowe powoływane przez pracodawców, w celu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, w sporządzanych protokołach powypadkowych, nie wskazują zewnętrznej przyczyny wypadku, tylko opisują zaistniałe wydarzenie (np. „przyczyną wypadku był upadek z wysokości”) lub pomijają liczne przyczyny pośrednie. Częstokroć zdarza się, że jest wskazana tylko jedna z przyczyn pośrednich. W powyższej sytuacji powinno się wskazać zewnętrzną, bezpośrednią przyczynę wypadku, czyli uderzenie poszkodowanego o podłoże w wyniku upadku z wysokości oraz ustalić przyczyny pośrednie tj. to, co doprowadziło do upadku – z uwzględnieniem m.in. stanu technicznego wykorzystywanych urządzeń do transportu pionowego (jeśli były użyte), środków ochrony zbiorowej i indywidualnej, organizacji pracy, szkoleń i badań profilaktycznych poszkodowanego.

Tak określone przyczyny i wykazanie ich w  układzie, o którym mowa powyżej, nie powinny budzić zastrzeżeń ze strony ZUS lub inspektorów pracy, co do prawidłowości identyfikacji przyczyny zewnętrznej i w konsekwencji kwalifikacji prawnej zdarzenia wypadkowego.

Przy badaniu przyczyn wypadku, oprócz systematyki TOL można też posiłkować się innymi wskazywanymi w literaturze przedmiotu sposobami. Wartym polecenia narzędziem jest np. metoda „4xdlaczego?”. Pozwala ona, wychodząc od zdarzenia końcowego, powodującego uraz, dojść do przyczyn źródłowych, bez których zaistnienia wypadku dałoby się uniknąć.

Należy dodać, że poprawnie sklasyfikowane przyczyny wypadku pozwalają na podjęcie właściwych działań profilaktycznych, celem uniknięcia w przyszłości  podobnych zdarzeń.

 

Mieczysław Kluska, gł. spec. ds. bhp, ekspert SEKA S.A.