W drugim etapie Mistrzostw Kadry BHP, oprócz testu wiedzy, uczestnicy mieli do rozwiązania studium przypadku. Zwycięzcy zostali już wyłonieni, a teraz dla wszystkich, którzy chcieliby sprawdzić swoją wiedzę, udostępniamy zadanie konkursowe wraz z kluczem odpowiedzi.
ZADANIE – cz. I
1. Na podstawie opisu zdarzenia wymień jakie elementy powinny zostać wzięte pod uwagę w celu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku.
Czas na zadanie – 15 min.
Opis zdarzenia:
Pracownik obsługuje pionową piłę wielkoformatową do cięcia drewna. Wskutek kontaktu z ruchomym ostrzem dochodzi do amputacji palca dłoni pracownika. Stwierdzono, że element osłony piły był uszkodzony.
KLUCZ ODPOWIEDZI
1. Jaki był przebieg zdarzenia wg poszkodowanego i ewentualnych świadków (fakt zebrania od nich informacji jako jednego z dowodów)?
2. Jakie czynności wykonywał poszkodowany w dniu pracy i czy należały do jego obowiązków?
3. Czy czynności były wykonywane zgodnie z instrukcją BHP?
4. Czy poszkodowany posiadał aktualne profilaktyczne badania lekarskie wymagane do wykonywania tej pracy?
5. Czy poszkodowany odbył wymagane szkolenia BHP, w tym związane z obsługą danej maszyny, czy został zapoznany z ryzykiem zawodowym przy wykonywaniu tej pracy i stosownymi instrukcjami BHP?
6. Czy przy obsłudze tej maszyny są wymagane dodatkowe kwalifikacje i czy poszkodowany je posiadał?
7. Czy w ocenie ryzyka zawodowego prawidłowo opisano zagrożenie związane z możliwością kontaktu z elementem ruchomym piły?
8. Jaki był stan techniczny obsługiwanej maszyny, w tym osłon (czy są aktualne przeglądy maszyny wykonane przez uprawniony podmiot, czy po wypadku zostały stwierdzone nieprawidłowości dotyczące stanu maszyny, kwestia sprawdzenia stanu maszyny przed rozpoczęciem wykonywania pracy)?
9. Czy maszyna spełniała wymogi oceny zgodności (w szczególności zasadnicze wymagania odnośnie jej zaprojektowania i wykonania, co zostało potwierdzone dostępną dokumentacją) lub, jeśli dotyczy, minimalne wymagania dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy oraz czy dokumentacja techniczna maszyny była dostępna dla użytkowników?
10. Czy instrukcje BHP przy pile były sporządzone prawidłowo?
11. Ile godzin poszkodowany pracował w dniu wypadku?
12. Jaki był stan psychofizyczny poszkodowanego w dniu pracy (ocena zachowania przez współpracowników, przełożonego, ewentualnie zgłoszenie niedyspozycji przez pracownika, czy był wypoczęty – przestrzeganie norm odpoczynku przed dniem wypadku i czasu pracy w tym dniu)?
13. Jakie były warunki fizyko-chemiczne środowiska pracy (oświetlenie, hałas, zapylenie, szkodliwe czynniki chemiczne)?
14. Czy stanowisko pracy było zorganizowane prawidłowo (brak zbędnych materiałów, czysto)?
15. Czy pracodawca opracował właściwie instrukcję stosowania środków ochrony indywidualnej przy obsłudze piły?
16. Czy poszkodowany stosował środki ochrony indywidualnej zgodnie z ww. instrukcją?
17. Czy usterka maszyny była zgłoszona pracodawcy?
18. Czy ww. usterka powinna spowodować wyłączenie maszyny z eksploatacji, a jeśli tak, to czy informacja ta została przekazana poszkodowanemu?
19. Czy oględziny wykazały nietypowe właściwości obrabianego materiału?
20. Czy osoba kierująca pracownikami dopełniła innych obowiązków wynikających z art. 212 kodeksu pracy (w tym egzekwowanie przestrzegania przepisów przez pracowników)?
Ocenie podlegało ujęcie jak największej liczby ww. zagadnień. Odpowiedzi bardziej ogólne, zawierające powyższe kwestie, były uznawane.
ZADANIE – cz. II
2. Na podstawie przedstawionego opisu wypadku:
A. Ustal przyczyny wypadku wg klasyfikacji TOL (techniczne, organizacyjne, ludzkie).
B. Wskaż bezpośrednią przyczynę wypadku.
C. Do przedstawionego opisu wypadku sformułuj wnioski i zalecenia profilaktyczne.
Pominięcie informacji w opisie oznacza brak potwierdzenia danego faktu.
Czas na zadanie – 25 min.
Ustalenia zespołu powypadkowego:
Badania lekarskie aktualne, bez przeciwskazań zdrowotnych.
Szkolenie wstępne ogólne pracownik odbył pierwszego dnia pracy – 5 maja br. Obowiązki pracownika polegały na realizowaniu zamówień klienta w punkcie cięcia płyt. Na stanowisku pracy występuje przekroczenie NDN hałasu, zatem w czasie pracy maszyny pracownik stosuje ochronniki słuchu. Instrukcje stosowania środków ochrony indywidulnej oraz BHP przy pile były sporządzone przez pracodawcę zgodnie z wymogami przepisów i dostępne dla pracowników. Została prawidłowo opracowana ocena ryzyka zawodowego przy obsłudze piły, uwzględniająca zagrożenia związane z kontaktem dłoni z elementami ruchomymi. Poszkodowany Jan Kowalski nie pracował w systemie przerywanego czasu pracy, były w stosunku do niego zachowane normy odpoczynku przed dniem wypadku.
W dniu wypadku 25.05.2015 r. Jan Kowalski rozpoczął pracę o godz. 8.15. Nie zgłaszał żadnych niedyspozycji. O godz. 20.20 stanowisko było uporządkowane. Poszkodowany przycinał w tym czasie na wymiar płyty wiórowe (grubości 18 mm). Po wcześniejszym ułożeniu pionowym płyty na blacie roboczym piły, Jan Kowalski przystąpił do cięcia tj. podniesienia głowicy piły do góry, a następnie dociśnięcia obrabianego materiału do blatu maszyny i przesunięcia jej w dół. Przy tej ostatniej czynności mechanizm przesuwu głowicy został przypadkowo zablokowany z powodu zahaczenia uszkodzonym (złamanym) ślizgaczem ssawy odciągu pyłu i trocin o górną krawędź przycinanej płyty. Poszkodowany w tej sytuacji próbował lewą ręką uniesioną do góry usunąć zacięcie, poprzez poruszenie ssawą, trzymając prawą ręką dźwignię dociskającą głowicę. Nie zdawał sobie sprawy z tego, że wirujące ostrze piły już zaczęło wychodzić ze ssawy i pochwyciło rękawicę, a następnie ucięło trzeci palec lewej dłoni pracownika.
Usterka maszyny została wcześniej zgłoszona pracodawcy przez kierownika działu. Na pile nie było żadnej informacji mówiącej o usterce. Nie wiedział o niej również poszkodowany. Mimo uszkodzenia ssawy nie było przekroczenia NDS pyłów. Oświetlenie stanowiska pracy spełniało wymogi PN.
Maszyna posiadała aktualny przegląd techniczny wykonany przez uprawniony serwis fabryczny. W zakładzie była dostępna dokumentacja techniczna maszyny, której zapisy wymagały odbycia przez obsługującego szkolenia przeprowadzonego przez uprawnione podmioty.
Poszkodowany podczas cięcia, jak zwykle pracował w ochronnych rękawicach materiałowych. Do załadunku płyt o dużych wymiarach na łoże maszyny służą specjalne chwytaki.
KLUCZ ODPOWIEDZI
Ustalono następujące przyczyny wypadku:
Techniczne:
1. Uszkodzony element osłony piły – ślizgacz ssawy.
Organizacyjne:
1. Brak instruktażu stanowiskowego.
2. Brak szkolenia specjalistycznego.
3. Niewyłączenie z eksploatacji niesprawnej piły.
4. Tolerowanie przez nadzór nieprzestrzegania wymagań regulacji pracodawcy odnośnie stosowania środków ochrony indywidualnej.
5. Przekroczenie dopuszczalnego czasu pracy mimo przekroczenia NDN hałasu.
Ludzkie:
1. Wykonywanie czynności przez poszkodowanego bez usunięcia zagrożenia (bez wyłączenia maszyny).
2. Stosowanie rękawic ochronnych przy obsłudze piły, niezgodnie z wymogami przepisów (i sporządzonych na ich podstawie instrukcji BHP).
3. Lekceważenie zagrożenia.
4. Niewłaściwe operowanie kończynami w strefie zagrożenia.
5. Zmęczenie pracownika.
6. Zaskoczenie niespodziewanym zdarzeniem.
Bezpośrednią przyczyną wypadku był kontakt palca poszkodowanego z wirującym ostrzem narzędzia tnącego (piły).
Wnioski i zalecenia profilaktyczne:
1. Omówić wypadek z pracownikami działu.
2. Dodatkowo oznakować informacjami (znakami) wizualnymi czynności zabronione podczas cięcia na pile.
3. Egzekwować zapis instrukcji BHP dotyczący oględzin piły każdorazowo przed jej uruchomieniem.
4. W razie stwierdzenia usterki maszyny wycofywać ją z eksploatacji, wyraźnie ją oznakowując informacją o zakazie uruchamiania.
5. Egzekwować zakaz stosowania rękawic przez obsługę podczas pracy piły.
6. Przeprowadzić instruktaż stanowiskowy i szkolenie specjalistyczne z obsługi piły dla poszkodowanego pracownika.
7. Przestrzegać norm czasu pracy.
Ocena zależała od poziomu kompleksowego ujęcia poszczególnych zagadnień. Kluczowa była właściwa identyfikacja przyczyn wypadku oraz postawienie adekwatnych zaleceń profilaktycznych. Propozycje alternatywne prowadzące do realizacji celów profilaktycznych były uznawane.
